Tut­ki­mus­näyt­töön perus­tu­vat syö­mis­häi­riö­hoi­dot – onko nii­tä?

Tääl­lä Hel­sin­gis­sä jär­jes­tet­tiin syys­kuus­sa kan­sain­vä­li­nen syö­mis­häi­riö­kongres­si, jon­ne minua pyy­det­tiin yhdes­sä kol­le­ga­ni David Clin­to­nin kans­sa puhu­maan tut­ki­mus­tie­dol­la tehok­kaak­si todis­te­tuis­ta hoi­dois­ta arjen hoi­to­työs­sä. Ilah­duin suu­res­ti mah­dol­li­suu­des­ta pereh­tyä kun­nol­la tähän tär­ke­ään ja pal­jon puhut­tuun aihee­seen.

Syö­mis­häi­riöis­tä ja nii­den hoi­dos­ta on teh­ty val­ta­vas­ti tut­ki­mus­ta. Monen­lai­sia ehdo­tuk­sia hyvik­si lähes­ty­mis­ta­voik­si on löy­det­ty sekä nuo­ril­la että aikui­sil­la. Monel­le – minut mukaan lukien – saat­taa kui­ten­kin tul­la mel­koi­se­na yllä­tyk­se­nä sekä jär­ky­tyk­se­nä, että yhtään aino­aa tut­ki­muk­sil­la toi­mi­vak­si osoi­tet­tua hoi­toa ei ole ole­mas­sa syö­mis­häi­riöi­hin. Vaik­ka meil­lä täl­lä Suo­mes­sa­kin on käy­pä­hoi­to­suo­si­tuk­set ja ylei­ses­ti aja­tel­laan siel­tä löy­ty­vän se yksi tut­ki­muk­sil­la toi­mi­vak­si osoi­tet­tu tapa hoi­taa syö­mis­häi­riöi­tä, näin ei kui­ten­kaan todel­li­suu­des­sa ole. Siel­lä esi­tel­lään täl­lä het­kel­lä paras käy­tet­tä­vis­sä ole tie­to – jota voi­si pitää hie­man hiuk­sia nos­tat­ta­va­na.

Toki voi­daan poh­tia sitä, mil­lai­sia hoi­to­tu­lok­sia pidäm­me riit­tä­vän hyvi­nä. Esi­mer­kik­si käy­pä­hoi­to­suo­si­tuk­sis­sa esil­le nos­tet­tu per­he­te­ra­pia aut­taa 40%:ia lai­huus­häi­riö­tä sai­ras­ta­via [1]. Kog­ni­tii­vis-beha­vio­raa­li­nen psy­ko­te­ra­pia – jota pide­tään ahmi­mis­häi­riön kul­tai­se­na stan­dar­di­na ja jota esim. Bri­tan­nias­sa anne­taan rutii­nin­omai­ses­ti kai­kil­le ahmi­mis­häi­riöi­sil­le — aut­taa noin 50%:ia kyseis­tä hoi­toa saa­vis­ta [2]. Koko­vuo­ro­kausi­hoi­to aut­taa käy­pä­hoi­to­suo­si­tuk­sen sitee­raa­man tut­ki­muk­sen mukaan hyvin tai koh­ta­lai­ses­ti 44%:ia ja päi­vä­osas­to­hoi­to 40%:ia [3]. Itse en osaa pitää näi­tä tulok­sia kovin tyy­dyt­tä­vi­nä.

Miten sit­ten voi olla mah­dol­lis­ta, että useam­man vuo­si­kym­me­nen tut­ki­mus- ja kehit­tä­mis­työn lop­pu­tu­lok­se­na on, että toi­mi­via hoi­to­ja ei ole löy­det­ty? Tähän kysy­myk­seen on vas­tan­nut syö­mis­häi­riö­ken­tän kun­nioi­tet­tu guru, Oxfor­di­lai­nen Chris­tof­fer Fair­burn [4]. Hän tote­aa, että syö­mis­häi­riöi­den hoi­toa kos­ke­via tut­ki­muk­sia on kyl­lä ole­mas­sa suu­ret mää­rät, mut­ta niis­sä on aina jon­kin han­ka­luus, joka estää nii­den tulos­ten yleis­tet­tä­vyy­den. Isoim­mik­si ongel­mik­si hän nime­ää ano­rek­sian hoi­toa käsit­te­le­vis­sä tut­ki­muk­sis­sa mm. lii­an pie­net koe­hen­ki­lö­ryh­mät ja satun­nais­ta­mi­sen ongel­mat. Ano­rek­sia on suh­teel­li­sen har­vi­nai­nen sai­raus, min­kä vuok­si tut­ki­muk­siin on työ­läs­tä saa­da mukaan riit­tä­vä mää­rä koe­hen­ki­löi­tä. Tilan­net­ta han­ka­loit­taa se, että hoi­don vai­ku­tuk­sia tut­kit­taes­sa koe­hen­ki­löt pitää jakaa satun­nai­ses­ti eri­lai­sia hoi­to­ja tar­joa­viin ryh­miin. Tämä enti­ses­tään pie­nen­tää koe­hen­ki­löi­den mää­rää ryh­mää koh­ti. Vähe­ne­mis­tä aiheut­taa myös koe­hen­ki­löi­den pois­pu­toa­mi­nen kes­ken hoi­don tai esi­mer­kik­si hoi­toin­ten­si­tee­tin lisää­mi­sen tar­ve kes­ken hoi­don, jol­loin hoi­to jou­du­taan siir­tä­mään polikli­ni­kal­ta osas­tol­le jok­si­kin aikaa. Tämä vai­kut­taa heti hoi­don vai­kut­ta­vuu­den tul­kin­taan. Ei voi­da tie­tää miten pal­jon osas­to­jak­so vai­kut­ti lop­pu­tu­lok­seen ja miten pal­jon tut­ki­muk­sen koh­tee­na ole­va tera­pia.

Poti­lai­den ohjaa­mi­nen satun­nai­ses­ti tut­ki­muk­sen koh­tee­na ole­viin hoi­toi­hin on van­ha tut­ki­mus­käy­tän­tö, jon­ka tar­koi­tuk­se­na on neut­ra­li­soi­da poti­lai­den tie­toi­ses­ta vali­koi­tu­mi­ses­ta aiheu­tu­va tut­ki­mus­tu­lok­sen vää­ris­ty­mi­nen. Aja­tel­laan, että kun poti­laat ohja­taan hoi­toi­hin satun­nai­ses­ti, on suu­rem­pi toden­nä­köi­syys, että koe­hen­ki­löt ovat ryh­mis­sä mah­dol­li­sim­man saman­lai­sia. Tämä mah­dol­lis­taa sen, että tut­ki­muk­sen tulos­ten voi­daan luot­taa joh­tu­van tar­jo­tus­ta hoi­dos­ta eikä esi­mer­kik­si sii­tä, että yhteen koe­hen­ki­lö­ryh­mään ovat men­neet kaik­ki lie­vem­min tai vai­keam­min sai­raat.

Myös hoi­toa­se­tel­mien, kuten avo­hoi­don, päi­vä­osas­to­hoi­don ja tera­pioi­den tut­ki­mis­ta vai­keut­taa se, että nii­hin on han­ka­laa satun­nais­taa poti­lai­ta. Art­hur Crisp ‑nimi­nen mai­nei­kas syö­mis­häi­riö­tut­ki­ja urhool­li­ses­ti yrit­ti tätä vuon­na 1991 sil­lä seu­rauk­sel­la, että osas­to­hoi­toon satun­nai­ses­ti mää­rä­tyt poti­laat eivät suos­tu­neet mene­mään osas­to­jak­sol­le, kos­ka he eivät aidos­ti tar­vin­neet sitä. Tämä sabo­toi hoi­don tulok­set eikä niis­tä voi­tu lopul­ta pää­tel­lä mitään pitä­vää.

Mie­les­sä­ni herää­kin nyt kysy­mys, että jos usei­den vuo­si­kym­me­nien aika­na ei olla löy­det­ty sin­nik­käis­tä ja älyk­käis­tä yri­tyk­sis­tä huo­li­mat­ta riit­tä­vän monel­la poti­laal­la toi­mi­vak­si osoi­tet­tu­ja hoi­to­ja, voi­ko nii­tä olla löy­det­tä­vis­sä tule­vai­suu­des­sa­kaan? Ja jos ei, mitä tämä tar­koit­taa syö­mis­häi­riö­hoi­don kan­nal­ta?

Itse ajat­te­len, että yhtä aino­aa, kai­kil­la toi­mi­vaa hoi­toa ei ole mah­dol­lis­ta löy­tää sen vuok­si, että syö­mis­häi­riö­tä sai­ras­ta­vat ovat hyvin eri­lai­sia yksi­löi­tä yhtä­läi­ses­tä diag­noo­sis­taan huo­li­mat­ta. Hei­dän para­ne­mis­pol­kun­sa ja avun­tar­peen­sa vaih­te­le­vat yksi­löit­täin suu­res­ti eikä mie­les­tä­ni ole mie­le­käs­tä edes yrit­tää puris­taa kaik­kia saman hoi­to­man­ke­lin läpi. Tämän vuok­si voi­ma­va­rat oli­si jär­ke­vää suun­na­ta eri­lais­ten hoi­to­me­ne­tel­mien sovel­tu­vuu­den tut­ki­mi­seen. Ei siis enää etsit­täi­si sitä yhtä oike­aa, vaan sel­vi­tet­täi­siin sen sijaan mil­lai­sia asiak­kai­ta tie­tyn­lai­nen lähes­ty­mis­ta­pa aut­taa.

Edes­men­nyt syö­mis­häi­riö­ken­tän grand old man Brian Lask sanoo kir­joi­tuk­ses­saan [5] vii­saas­ti, että ”hoi­dois­sa pitäi­si huo­mioi­da asiak­kai­den geneet­ti­set, kehi­tyk­sel­li­set, fyy­si­set, psyyk­ki­set sekä kult­tuu­riin ja ympä­ris­töön liit­ty­vät saman­kal­tai­suu­det ja erot. Sen sijaan, että tut­ki­jat ja klii­ni­kot yrit­tä­vät todis­taa oman lähes­ty­mis­ta­pan­sa yli­ver­tai­suut­ta, hei­dän pitäi­si tut­kia löy­dök­siä kiin­nos­tu­nei­na sii­tä ket­kä poti­laat hyö­ty­vät mis­tä­kin hoi­dos­ta. On irra­tio­naa­lis­ta hoi­taa kaik­kia samal­la taval­la.”

Kiin­toi­san lisä­nä­kö­kul­man asi­aan tuo mie­les­tä­ni klii­ni­koi­den arki­nä­ke­mys. Kou­lu­tan ja työ­noh­jaan ter­vey­den­hoi­toa­lan ammat­ti­lai­sia iso­na osa­na työ­tä­ni ja olen havain­nut, että hyvin har­va hoi­taa kaik­kia poti­lai­taan samal­la taval­la – kuten tut­ki­mus­a­se­tel­mis­sa teh­dään. Useim­mat opet­te­le­vat eri­lai­sia lähes­ty­mis­ta­po­ja ja intui­tii­vi­ses­ti tun­nus­te­le­vat mil­lai­nen hoi­to kul­le­kin asiak­kaal­le sopii. Klii­ni­koi­den oma koke­mus on, että sel­väs­ti suu­rem­pi osa hei­dän poti­lais­taan, kuin tut­ki­mus­ten väit­tä­mä puo­let tai alle, para­ne­vat hei­dän hoi­dos­saan. Myös Syö­mis­häi­riö­kes­kuk­ses­sa on käy­tös­sä yksi­löl­li­syyt­tä pai­not­ta­va hoi­to­mal­li ja juu­ri ana­ly­soi­miem­me tulos­ten mukaan 90% koko­vuo­ro­kausio­sas­tom­me hoi­don läpi­käy­neis­tä ei tar­vit­se enää uut­ta sai­raa­la­hoi­to­jak­soa. Mie­les­täm­me tämä on mer­kit­tä­vä tulos, sil­lä monet meil­le tul­les­saan ovat koke­neet usei­den vuo­sien sai­raa­la­kier­teen.

Ehkä arki­ko­ke­muk­sen ja tut­ki­mus­tu­los­ten eroa selit­tää juu­ri se, että tut­ki­muk­sis­sa etsi­tään yhden kaa­van tulos­ta ja arjes­sa hoi­de­taan orgaa­ni­ses­ti yksi­löl­li­set tar­peet huo­mioi­den? Ajat­te­len, että se tosi­seik­ka, että yhtä oike­aa hoi­to­me­ne­tel­mää ei ole ole­mas­sa, vapaut­taa klii­ni­kot teke­mään hyväl­lä omal­la tun­nol­la sitä, min­kä tie­tä­vät oman koke­muk­sen­sa mukaan hyvin toi­mi­vak­si. Kun vapau­dum­me sii­tä, illuusios­ta, että joku jos­sain osaa sen ainoan oikean tavan – joka mei­dän­kin pitäi­si joten­kin osa­ta oppia — voim­me val­jas­taa luo­vuu­tem­me hoi­don kehit­tä­mi­seen ja luot­taa sii­hen min­kä koke­muk­sem­me poh­jal­ta tie­däm­me oikeak­si.

Ihan­ne kui­ten­kin mie­les­tä­ni oli­si, että voi­sim­me tut­ki­mus­työn avul­la sel­vit­tää mikä ketä­kin aut­taa par­hai­ten ja sen avul­la suun­na­ta jo heti hoi­don alus­ta omat ja asiak­kaam­me voi­ma­va­rat oike­aan suun­taan. Mie­les­tä­ni tut­ki­muk­sen teke­mi­sel­lä on suu­ri arvo ja näki­sin­kin sen mie­luus­ti suun­taa­van voi­man­sa näil­le uusil­le uril­le.

Mitä sinä ajat­te­let tut­ki­mus­näy­töl­li­sis­tä hoi­dois­ta – tai nii­den puut­tees­ta?

Syk­syi­sin ter­vei­sin,
Pia Char­pen­tier

1 Cou­tu­rier ym (2013). Efficacy of fami­ly-based treat­ment for ado­lescents with eating disor­ders: A sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis. Int J Eat Disord 46:3–11.
2 Fair­burn ym. (2009) Trans­diag­nos­tic cog­ni­ti­ve-beha­vio­ral the­ra­py for patients with eating disor­ders: a two-site trial with 60 week fol­low-up. Am J Psyc­hiat­ry 166(3):311–319.
3 Her­pertz-Dahl­mann ym (2014). Day patient treat­ment after short inpa­tient care ver­sus con­ti­nued int­pa­tient treat­ment in ado­lescents with ano­rexia ner­vo­sa (ANDI): an mul­ticent­re, ran­do­mi­sed, open-label, non-infe­rio­ri­ty trial. Lancet 383:1222–1229.
4 Fair­burn (2005). Evi­dence-based treat­ment of ano­rexia ner­vo­sa. Int J Eat Disord 37:26–30.
5 Lask (2013). Edi­to­rial: Dog­ma or humi­li­ty? Advances in eating disor­ders: Theo­ry, research and prac­tice 3:183–185.