Kuntoutus- ja hoitoyksikkömme henkilökunta kävi vierailemassa ja kouluttautumassa Milanossa. Koulutuksen piti sympaattinen italialainen psykiatri, psykoterapeutti Giovanni Maria Ruggiero. Koulutuksen teemana oli metakognitiiviset menetelmät pakko-oireiden ja syömishäiriöiden hoidossa. Päivän aikana tutustuimme metakognitiivisen psykoterapian lähestymistapaan ja harjoittelimme itsekin muutamien menetelmien hyödyntämistä.
Metakognitiivinen psykoterapia on todettu toimivaksi pakko-oireisessa häiriössä. Giovannin ja hänen tiiminsä hypoteesi oli, että se voisi toimia hyvin myös syömishäiriöiden hoidossa, sillä monissa syömishäiriöissä pakko-oireet ovat tavallisia ja murehtimisen sekä kontrolloinnin tarpeen laajuus samankaltainen kuin pakko-oireisessa häiriössä. Milanoon ollaankin avaamassa tammikuussa maailman ensimmäinen syömishäiriöyksikkö, jossa hoitomallissa on huomioitu myös metakognitiivisen psykoterapian menetelmät. Ennen kuin kuvaan miten metakognitiivisia menetelmiä voidaan hyödyntää syömishäiriöiden hoidossa, lähestyn aihetta metakognitiivisen psykoterapian hyödyntämisestä pakko-oireisen häiriön hoidossa.
Metakognitiivisessa psykoterapiassa tutkiskellaan uskomuksia uskomuksista ja ajatuksia ajatuksista. Otan esimerkiksi pakko-oireisesta häiriöstä kärsivän ajatuksen ”ulko-ovi jäi auki, enkä voi hallita tarvettani tarkistaa ovea uudelleen ja uudelleen”. Metakognitiivisessa psykoterapiassa ei lähdetä tarkastelemaan ollenkaan, miksi asiakas ajattelee oven jääneen auki ja, kuinka todennäköistä on, että ovi jäi auki ja etsitä epätodennäköisyydestä helpotusta oloon. Epätodennäköisyys asiassa ei helpota, sillä yhdenkin prosentin todennäköisyys, että ovi jäi auki, saa pakko-oireisesta häiriöstä kärsivän ahdistumaan. Sen sijaan terapiassa paneudutaan ajatukseen, että kuinka hyödyllistä murehtiminen on ja voisiko tarkistamispakkoa sittenkin hallita. Ajatusta oven auki jäämisestä ei yritetä ollenkaan kumota, vaan terapiassa keskitytään siihen, että ajatusketju ei lähde etenemään siihen murehtimisen pisteeseen, että oven tilanne on pakko käydä tarkistamassa. Terapiassa keskitytäänkin muuttamaan sitä ajatusta omasta ajatuksesta, että itse ei voi vaikuttaa ajatuksiinsa ja siten lopettaa pakolta tuntuvaa toimintaansa.
Oven tarkistamispakossa haitallinen ajatusketju voisi olla esimerkiksi seuraava: ”Ovi saattoi jäädä auki. Jos se jäi auki, joku voi murtautua kotiini ja varastaa sieltä kaiken minulle tärkeän. Elämäni menee pilalle, jos menetän kaiken minulle tärkeä. Joudun vararikkoon… Minun on pakko käydä tarkistamassa ovi.”. Ensimmäistä ajatusta ”ovi saattoi jäädä auki” kutsutaan metakognitiivisessa psykoterapiassa trigger-ajatukseksi, sillä se on asia, joka on mahdollinen joskus – niin voi todella olla, että ovi jäi auki. Kyseistä mahdollisuutta ei voi täysin kumota tarkistamatta. Ajatuksesta seuraava ajatusketju ja siitä seuraava toiminta on sen sijaan mahdollista katkaista, vaikka ajatusketjun esille nostamien pelkojen toteutuminen onkin pienellä todennäköisyydellä mahdollinen. Oleellista ei siis ole onko pelon aihe mahdollinen, vaan se, että mieli alkaa rakentaa ahdistusta lisäävää ajatuskudelmaa tämän ensimmäisen ajatuksen ympärille.
Metakognitiivisessa lähestymistavassa asiakasta autetaan tunnistamaan ajatusketjunsa trigger-ajatus ja hyväksymään se, että elämässä on hallitsemattomia tapahtumia. Samalla hänelle opetetaan, että omiin ajatusketjuihin sekä niistä seuraaviin toimintoihin ja omaan olotilaan voi oppia vaikuttamaan. Kun asiakkaan on vaikea uskoa, että omaan ajatteluun voisi vaikuttaa, autetaan häntä saamaan ideasta kiinni pyytämällä häntä visualisoimaan mieleensä jokin neutraali asia. Giovanni käytti esimerkkinä tiikeriä kahdella tavalla.
Ensin asiakasta pyydetään visualisoimaan mieleensä tiikeri. Häntä pyydetään tutkimaan millaisessa asennossa tiikeri on, liikkuuko se jne. Sen jälkeen terapeutti tutkii yhdessä asiakkaan kanssa tämän kokemusta tiikerin visualisoinnista kysymällä esimerkiksi ”Tunnistitko että tiikeri on asia, joka on oikeasti olemassa? Aloitko lisätä tähän mielikuvaan ajatuksia siitä, kuinka tiikeri on uhanalainen laji, kuinka sitä pitää suojella ja, että sinun toimesi uhkaavat tiikerin olemassa oloa?”. Giovannin esimerkissä oletuksena oli, että asiakas vastaa, että tunnisti tiikerin, mutta ei alkanut ajatella sen uhanalaisuutta ja omaa siihen vaikuttavaa toimintaansa. Terapeutti sitten hyödyntää tätä vastausta ja auttaa asiakasta huomaamaan, että hän pystyi ajattelemaan oikeaa olemassa olevaa asiaa lisäämättä siihen muita merkityksiä. Hän ajatteli vain tiikeriä ilman lisättyjä, ahdistusta voimistavia ajatuskudelmia.
Tämän jälkeen terapeutti kysyy, huomasiko asiakas jossain vaiheessa päättäneensä tiikerin olevan esimerkiksi tietyssä asennossa, katsovan tiettyyn suuntaan tai tekevän jotain. Jos asiakas tunnistaa tuon hetken, terapeutti hyödyntää tätä auttaakseen asiakasta huomaamaan, että omiin ajatuksiin voi vaikuttaa ja, että ne ovat pitkälti itse päätettyjä. Tämän jälkeen terapeutti pyytää asiakasta palaamaan takaisin ulko-ovi ‑huoleensa ja miettimään tätä tässä uudessa valossa. Voisiko asiakas nähdä, että tämä olisi itsessään suhteellisen neutraali ajatus, jota hänen mielensä alkaa täydentää huoliajatuksilla erilaisista kamalista seurauksista, joita oven auki jäämisestä voisi seurata?
Seuraavaksi terapeutti auttaa asiakasta havaitsemaan, että hän pystyy oppia vaikuttamaan ajatuksiinsa ja sitä kautta oloonsa. Tämä tapahtuu opettelemalla säätelemään huomion suuntaamista. Käytetään edelleen ulko-ovi –esimerkkiä. Kun asiakas alkaa ajatella, että ulko-ovi saattoi jäädä auki, terapeutti pyytää häntä kiinnittämään huomionsa esimerkiksi ympäristöön. ”Millaisia ääniä kuulet, mitä värejä näet, mitä tuoksuja tunnet?” Asiakas luettelee huomioitaan mahdollisimman tarkasti ja laveasti. Tämän jälkeen terapeutti kysyy, kykenikö asiakas samalla ajattelemaan, että varkaat käyvät varastamassa hänen kodistaan kaiken tärkeän ja, että asiakkaan elämä menee pilalle. Kun asiakas tunnistaa, että ei voinut – sillä mielen täytti ympäristön havainnointi – hän oppii, että siirtämällä huomiotaan tietoisesti pois huoliajatuksistaan, hän voi vaikuttaa ajatuksiinsa ja oloonsa. Kun ajatusketjun saa katkaistua, ei se tunnu niin ahdistavalta enää. Ajatus ”ovi saattoi jäädä auki” ei yksinään ole ahdistava samoin kuin ajatus ”Ovi saattoi jäädä auki. Jos se jäi auki, joku voi murtautua kotiini ja varastaa sieltä kaiken minulle tärkeän. Elämäni menee pilalle, jos menetän kaiken minulle tärkeä. Joudun vararikkoon… Minun on pakko käydä tarkistamassa ovi.”.
Tärkeää kuitenkin on, että ajatusketjun katkaisemisen keinoa hyödynnetään vain ketjun katkaisemiseen, ei trigger-ajatuksen estämiseen ja torjumiseen pois mielestä. Trigger-ajatuksen estäminen tarkoittaa ajatuksesta pakenemista, mikä estää sen käsittelemistä sellaisella tavalla, että ajatuksen voima saadaan heikennettyä. Ajatuksen torjuminen näin voi osaltaan lisätä pakko-oireita, joiden tarkoituksena on myös lievittää ahdistusta – mutta haitallisella tavalla. Kun asiakas saa katkaistua ajatusketjunsa riittävän usein, alkaa alkuperäinen trigger-ajatus menettää voimansa ja häipyä taka-alalle, kunnes se ei lopulta enää pysyvästi kummittele mielessä ja johda ahdistukseen.
Miten metakognitiivinen lähestymistapa voisi sitten toimia syömishäiriöiden yhteydessä? Kuten aiemmin totesin, monilla syömishäiriöön sairastuneella on myös pakko-oireisuutta ja aina nuo pakko-oireet eivät liity välttämättä millään tavalla syömiseen. Olen tavannut useita potilaita, joilla on esimerkiksi käsien pesemisen pakkoa. Joskus pakon tarkoituksena on estää painon nousu, joskus se taas toimii pyrkimyksenä estää esimerkiksi sairastuminen flunssaan. Jälkimmäisessä pyrkimyksessä metakognitiivisen menetelmän hyödyntäminen kuulostaa järkevältä. Trigger-ajatus voisi siis olla ”käteni saattavat olla likaiset” ja siitä seuraa ajatusketju sairastumisen pelkoon, johonkin siitä seuraavaan epämiellyttävään tai ahdistavaan asiaan ja lopulta pakkoon pestä kädet. Jos käsien pesemisen pakko lähteekin liikkeelle painon nousun pelosta, ei trigger-ajatus todennäköisesti olekaan ”käteni saattavat olla likaiset”. Syömishäiriön pakko-oireiden yhteydessä onkin tehtävä työtä, jotta todellinen trigger-ajatus saadaan tunnistettua ja ketjun katkaisua harjoiteltua oikeaan kohtaan.
Entä voisivatko metakognitiiviset menetelmät toimia esimerkiksi tilanteessa, jossa anoreksiaan sairastunut toteaa, että ruuassa on paljon rasvaa? Perinteisesti hoitava henkilö saattaisi tässä kohdassa tarjota psykoedukaatiota rasvan tärkeydestä, rauhoitella potilasta ja tukea syömään ateria loppuun. Voisiko tällaisessa tilanteessa hyödyntää haitallisen ajatusketjun tunnistamista jo ennen ruokailua sekä harjoitella sen katkaisemista rauhallisessa ruokailuun liittymättömässä tilanteessa ja sitten hyödyntää menetelmää konkreettisesti ruokailuhetkessä? Voisiko toimintatapa auttaa hyväksymään sen, että ruuassa on rasvaa ja estää siitä käynnistyvän ahdistavan ajatusketjun kulun kuten ”Ruuassa on rasvaa. Jos syön sen, painoni nousee, minusta tulee lihava. Kukaan ei halua olla ystäväni. Olen yksin koko loppuelämäni. Minä en siis saa syödä tätä.”? Lopulta ajatus ”ruuassa on rasvaa” ei enää ahdistaisi eikä sitä enää jossain vaiheessa huomioisi juuri ollenkaan. Kokemusta ainakaan minulla ei ole tämän tyyppisestä työskentelystä, mutta se voisi tarjota kokeilemisen arvoisen vaihtoehdon tilanteisiin, jossa perinteinen tarjottu tuki ei auta.
Milanon koulutuksessa puhuimme, että syömishäiriöiden hoidossa metakognitiivisia menetelmiä voi olla tarpeellista yhdistää kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin. Kognitiivisis-behavioraalisia menetelmiä hyödyntämällä ajatusketjuja pyritään muuttamaan. Esimerkiksi painon nousun pelkoa hillitään siten, että ajatusketjua muokataan siihen suuntaan, että painon noususta ei aiheudu mitään vaaraa. Konkreettisissa tilanteissa voisi taas pyrkiä haitallisten ajatusketjujen katkaisemiseen metakognitiivisten menetelmien avulla.
Syömishäiriökeskus jää mielenkiinnolla odottamaan Milanoon perustettavan syömishäiriöyksikön tuloksia ja Giovannin tutkimusryhmän menetelmäkehittelyitä metakognitiivisen psykoterapian käytöstä syömishäiriöiden hoidossa. Sillä välin voimme kokeilla omalla tahollamme osaamisemme rajoissa metakognitiivisia menetelmiä erityisesti anoreksian ja bulimian hoidossa.
Millaisia mahdollisuuksia sinä näet tällaisessa lähestymistavassa?
Innostunein terveisin,
Venla Eronen
Kirjallisuutta:
Sapuppo W, Ruggiero GM, Caselli G, Sassaroli S 2018. The Body of Cocnitive and Metacognitive Variables in Eating Disorders: Need of Control, Negative Beliefs about Worry Uncontrollability and Danger, Perfectionism, Self-esteem and Worry. Isr J Psychiatry vol 55, No 1 2018.
Vastaa